Perguntas Frequentes sobre...  
Varicela e zona: as doenças e a vacina  

O que é que causa a varicela ? qual a relação com a "zona" ?

A varicela é grave ?

Quantas pessoas apanham varicela por ano em Portugal ?

Que história é essa de não nos vermos livres do vírus e ficarmos com zona ?

Afinal o que é a zona ? eu tive varicela, vou ter zona ?

Existe uma vacina contra a varicela ?

A vacina é segura e eficaz ?

Ouvi falar de casos de varicela em indivíduos vacinados, confirma-se ?

Em Portugal a vacina não está no Programa Nacional de Vacinação. Que diabo, sempre gostava de saber porquê !

Se não se importa vamos por partes. Primeiro, qual é a estratégia portuguesa ?

Porque razão então Portugal (e a maioria dos países europeus) não tem a vacina no PNV?

quem quer saber mais ... espreita aqui


O que é que causa a varicela ? qual a sua relação com a "zona"

O agente causador é o virus varicela-zoster, também conhecido por Herpes zoster, abreviadamente VZV. Este vírus causa duas doenças: a varicela e a "zona".

 

 

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A varicela é grave ?

Quando contraída na infância não. A varicela é uma doença geralmente benigna que dura 4 a 7 dias, causa mau-estar e febre baixa, e origina lesões na pele que causam comichão. Mas a doença tem evolução favorável e raramente tem complicações, especialmente se houver cuidados higiénicos. Nos adultos, porém, os sinais clínicos e sistémicos da varicela são em geral mais graves e duradouros. A probabilidade de complicações com hospitalização é também maior em adultos.

As lesões evoluem para
pápulas, vesículas e crostas


Quantas pessoas apanham varicela em Portugal ?

A varicela é altamente contagiosa. Em Portugal práticamente todos os indivíduos são infectados pelo menos uma vez na vida. Temos evidência de que cerca de 57% das crianças com 6 anos de idade já contactou com o vírus. Aos 20 anos de idade, já cerca de 95% dos indivíduos foi infectado e esta percentagem tende para 100% com a idade. Baseado nisto, cálculos simples permitem estimar que o número de casos por ano em Portugal deve rondar os 100 mil.

 

 

 

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Que história é essa de não nos vermos livres do VZV e de apanharmos "zona" ?

Após contrairmos varicela e recuperarmos da doença, adquirimos imunidade de longa duração contra a mesma, mas esta imunidade tende a diminuir com o tempo. Tal como acontece com outros vírus do grupos herpes, apesar de recuperarmos da varicela, o VZV permanece alojado nos gânglios sensoriais em forma latente, podendo ser reactivado muitos anos mais tarde. A reactivação é ainda mal compreendida, mas aparenta estar associada à diminuição da imunidade. A reactivação do VZV pode originar a "zona".


Afinal o que é a zona ? eu tive varicela, vou apanhar zona ?

A zona, manifesta-se por uma erupção vesicular, em geral numa região do corpo bem localizada. É uma doença dolorosa, pode durar semanas e, ainda por cima, pode originar complicações em 13 a 26% dos doentes. A doença surge com maior incidência nos mais idosos.

Estima-se que em países desenvolvidos sem vacinação contra a varicela, 15 a 20% dos indivíduos virá a desenvolver zona durante a vida. Estudos mais recentes, entretanto, sugerem que esta probabilidade depende da própria circulação do VZV na comunidade. Ao que parece, contactar com o vírus estimula naturalmente a imunidade adquirida na infância (quando apanhámos varicela) e esse reforço diminui o risco de apanharmos zona. Se isto se confirmar, a vacinação em massa contra o VZV diminui a circulação do vírus na população e, indirectamente, aumenta o risco de virmos um dia a desenvolver zona.

 

 

 

 

 

 

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Existe uma vacina contra a varicela ?

Existe. É uma vacina viva atenuada, desenvolvida no Japão em 1974, usada naquele país e na Coreia do Sul desde 1989 e nos EUA desde 1995. A vacina está também licenciada em Portugal e Espanha, embora não incluida nos programas nacionais de vacinação destes países.

 

 

 

 

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A vacina é segura e eficaz ?

A vacina é segura e a eficácia de 1 dose contra todos os tipos de manifestação de doença, até 7-10 anos após a vacinação, varia entre 75 e 90% (quer dizer, em cada 100 vacinados, 75 a 90 não adoecerá). Esta percentagem de sucesso sobe para >95% se se tomarem 2 doses ou se a eficácia for calculada apenas para formas severas de doença.

Note-se, entretanto, que as estimativas de eficácia da vacina baseiam-se em estudos feitos em populações onde o vírus é endémico e não existe vacinação em massa. Desconhece-se até que ponto as estimativas de eficácia se devem ao estímulo dos vacinados por contacto com o virus selvagem, podendo esta eficácia diminuir caso diminua a circulação do vírus.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Ouvi falar em casos de varicela em indivíduos vacinados, confirma-se ?

As infecções com VZV selvagem em indivíduos previamente vacinados, podem originar casos de varicela benignos. Estes casos ocorrem quer em indivíduos que não seroconvertem na sequência da vacina, quer em indivíduos que seroconverteram, mas mesmo assim contraem varicela.


Em Portugal a vacina não está no Programa Nacional de Vacinação. Que diabo, sempre gostava de saber porquê !

- Se não se importa, vamos por partes. Primeiro, qual é a estratégia portuguesa ?

As características do vírus e da vacina têm sugerido duas formas principais de estratégia de vacinação. Uma, consiste em vacinar grupos seleccionados na população que, por razões diversas, são considerados de alto risco para a doença (por exemplo, os imunodeficientes). Esta é a estratégia que tem predominado em Portugal. Não se espera que esta estratégia diminua a incidência global da doença (incidência= número de casos novos por ano), nem evite a maioria dos casos severos de doença. A outra estratégia é a vacinação em massa de crianças muito jovens, no âmbito dos PNV's, e esta sim, deve ter um enorme impacto sobre a incidência da doença.

 

- Porque razão então Portugal, e a maioria dos países europeus, não tem a vacina no PNV ?

A vacina contra a varicela é um caso típico de conflito entre os interesses do indivíduo e os da sociedade. Do ponto de vista do indivíduo, a vacina é segura e eficaz. Do ponto de vista da sociedade, porém, a vacinação tem 2 perigos principais. Estes têm sido levados muito a sério e têm impedido a sua inserção nos Programas Nacionais de Vacinação. Por estranho que pareça, tudo o que digo a seguir pode ser matematicamente demonstrado (!), não é fruto de meras especulações intuitivas. Mas vou tentar ser breve e simples.

1º) A vacinação em massa fará com que, ao fim de pouco tempo, a idade média com que a doença é contraída (nos não-vacinados e naqueles em que a vacina não funcionou) se desloque para idades mais avançadas. Isto é, em vez de ser contraída na creche e na escola primária, a doença passará a ser contraída principalmente por adolescentes e jovens adultos, nos quais é menos benigna e tem maior probabilidade de complicações. Este fenómeno perverso poderá contrabalançar o benefício que advém da diminuição da incidência da doença na infância, especialmente se os níveis de cobertura vacinal na população não forem muito elevados (<70%). Esta é a razão pela qual é perigoso (para a sociedade) que se generalize a prescrição da vacina pelos médicos a título particular ! A vacinação fora de um PNV muito abrangente, não consegue atingir percentagens de cobertura vacinal muito elevadas e é potencialmente geradora do efeito perverso que acabo de descrever.

2º) A vacinação em massa pode causar, a médio-longo prazo, o aumento do número de casos de zona na população. Passo a explicar. Existe evidência de que a exposição dos indivíduos ao vírus da varicela estimula naturalmente o sistema imunológico, reduzindo o risco de reactivação do VZV e a zona. A exposição ocorre nas escolas, transportes públicos, com as crianças da família etc. Uma forte diminuição da incidência de varicela devido à vacinação (necessária para evitar o efeito perverso acima descrito), diminui a exposição ao vírus e pode provocar o aumento da incidência de zona a médio prazo. Este aumento prolongar-se-á por várias décadas (!). Uma vez que a zona é uma doença em geral mais severa que a varicela, este longo aumento de zona pode reverter seriamente os benefícios sócio-económicos que advêm da diminuição da incidência de varicela.

 

Satisfeito(a) com a explicação ?

Sim - Então pode parar aqui.

Não - Então o texto a seguir, embora sem entrar pela matemática, efectua um resumo, com carácter mais técnico, dos resultados da modelação matemática do impacto da vacinação contra o VZV. No fim, pode encontrar referências literárias que permitem ir mais longe na compreensão dos detalhes.


 

 

 

 

 

 

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Impacto da vacinação na epidemiologia do VZV: sumário da biomatemática

A generalidade dos modelos matemáticos da dinâmica do VZV disponíveis na literatura, tomam em consideração a estrutura etária da população, possibilitando portanto a avaliação de alterações na distribuição por idade da incidência da doença a médio-longo prazo (Halloran et al 1994, Ferguson et al 1996, Garnett and Fergusson 1996, Schuette and Hethcote 1999, Edmunds and Brisson 2002, Brisson et al 2003). Os modelos mais recentes exploram o possível impacto da vacinação contra a varicela na incidência de zona (Garnett and Fergusson 1996, Schuette and Hethcote 1999, Brisson et al 2003) e um dos modelos investiga a influência da zona na dinâmica da varicela (Ferguson et al 1996). De resto, a estrutura dos modelos é essencialmente idêntica e baseia-se na conceptualização teórica descrita, por exemplo, em Anderson and May (1991).

De um modo geral, os modelos prevêem que a vacinação de rotina no âmbito de PNV's com elevada cobertura (~90% aos 12 meses, sem campanha) provocaria uma queda em poucos anos da incidência de varicela para valores muito baixos, o qual perduraria por 10 anos ou um pouco mais (o "honeymoon period"). Ao longo deste período, ocorre um lento acumular de indivíduos susceptíveis (não vacinados, falências vacinais primárias e secundárias, parcialmente imunizados) e o fim do "honeymoon period" dá-se quando estes susceptíveis ultrapassam um nível crítico que despoleta uma última epidemia de varicela. Esta epidemia, 10-20 anos após o inicio da vacinação, não significaria portanto (necessáriamente) perca de potência da vacina ou problemas na rede de frio, contudo, a sua existência não foi tida em atenção nas primeiras avaliações de custo-eficácia da vacina. Passada a epidemia, a incidência da varicela estabilizaria num nível endémico muito baixo. A introdução de uma campanha de imunização logo no primeiro ano (e.g. "catch-up" de 2 a 11 anos) pode prolongar e aprofundar o "honeymoon period", estendendo-o por mais de 20 anos e pode mesmo eliminar totalmente a epidemia "pós-honeymoon", uma vez que esta incidiria principalmente sobre adolescentes e jovens adultos. A longo prazo, porém, o baixo nível endémico em que a varicela estabilizaria seria idêntico com ou sem campanha. Qualitativamente, os resultados descritos são em geral (mas não sempre) idênticos, para taxas de cobertura vacinal entre 70 e 95% (Brisson et al 2003).

A Figura 1, retirada de Brisson et al (2003) sumariza o que foi descrito, ilustrando tambem o impacto de vacinação de rotina dirigida apenas a adolescentes (12 anos). A vacinação de adolescentes (com ~90% cobertura de susceptíveis) tem pouco impacto sobre a incidência da doença, uma vez que a maioria dos adolescentes já contactou com o virus. Em Portugal, por exemplo, mais de 85% dos indivíduos com 12 anos são seropositivos (DGS 2004).

Figura 1. Incidência da varicela em Inglaterra-Gales na sequência de três estratégias possíveis de vacinação: (1) Rotina aos 12 meses com 90% cobertura ('Infant', linha a cheio grossa), (2) Rotina aos 12 meses + campanha 2-11 anos no primeiro ano ('catch-up', linha tracejada), e (3) Rotina aos 12 anos ('adolescent', linha a cheio fina). De Brisson et al (2003).

O abaixamento da incidência na sequência da vacinação de rotina aos 12 meses, diminui grandemente a probabilidade de infecção na comunidade, mesmo para os não-vacinados (imunidade de grupo). Prevê-se portanto uma deslocação dos casos de varicela para idades mais velhas. A eventual ocorrência de perca de imunidade com o passar do tempo (falências vacinais secundárias), com consequente acumulação de susceptíveis em idades mais avançadas, tende a acentuar este efeito. Os modelos mostram que o aumento da idade média de infecção depende (1) do grau de cobertura vacinal, (2) da eficácia da vacina e (3) da proporção de casos de varicela que se devem a contacto com varicela (e não com zona). Se a resposta a todos estes pontos fôr 'muito alto(a)', o número de casos de varicela em adultos poderá teóricamente ultrapassar o mesmo número antes da vacinação (Halloran et al 1994, Fergusson et al 1996). Contudo, a maioria dos modelos sugere ser improvavel que tal aconteça, dentro de uma gama variada de coberturas vacinais (com 1 dose aos 12 meses) acima de 50-70% (Edmunds and Brisson 2002), aliviando deste modo a primeira preocupação expressa no ponto anterior deste relatório. Uma razão para isto é a continuação da circulação do virus na comunidade, devido à ocorrência frequente dos já mencionados casos de varicela em vacinados.

A probabilidade de zona por reactivação do vírus vacinal é maior que zero (Health Canada 1999a), mas aparenta ser muito inferior à mesma probabilidade em infectados naturalmente, respectivamente 2% e 15% (estimados em cerca de 10 anos, Arvin and Gershon (1996)). Por isso, a longo prazo, a vacinação deve reduzir a incidência de zona na população. Contudo, uma vez que o risco de zona é baixo em crianças e em adultos jovens (as primeiras coortes vacinadas), levará muitos anos até que este benefício da vacinação se faça sentir. Até lá, o desaparecimento de estímulo exógeno ao sistema imunitário, devido à queda da incidência de varicela, pode causar um aumento na incidência de zona a curto, médio e até longo prazo. Os modelos sugerem que, quanto mais eficaz fôr a vacina e maior a cobertura vacinal, mais provável é que ocorra um aumento na incidência de zona (Garnett and Fergusson 1996, Schuette and Hethcote 1999, Brisson et al 2003). A segunda preocupação acima descrita, relativa ao aumento da incidência de zona, encontra portanto eco nestes resultados. Além disso, gera-se um potencial problema ético: os principais beneficiados da vacinação (crianças) não são os que sofrerão o peso das consequências perversas da vacinação (jovens adultos não vacinados) (Brisson and Edmunds 2002).

Figura 2. Projecções da incidência de zona em Inglaterra-Gales, nos anos seguintes à introdução de três estratégias de vacinação: (1) Rotina aos 12 meses com 90% cobertura ('Infant', linha verde), (2) Rotina aos 12 meses + campanha 2-11 anos no primeiro ano ('catch-up', linha vermelha), e (3) Rotina aos 12 anos ('adolescent', linha azul). A tracejado ('infant, no boost'), projecções da incidência de zona com rotina aos 12 meses, mas assumindo que a circulação de varicela não estimula a imunidade contra a reactivação do VZV. De Edmunds and Brisson (2003). (Em todas as simulações desprezou-se a possibilidade do virus vacinal poder causar zona).

A Figura 2 mostra como o aumento da incidência de zona pode prolongar-se por várias décadas após o início da vacinação e como a existência de campanha (2-11 anos) no primeiro ano em nada resolve o problema (Fig 2, linhas verde e vermelha). Uma vez que a zona é uma doença em geral mais severa que a varicela, este longo aumento de zona pode reverter os benefícios sócio-económicos que advêm da diminuição da incidência de varicela. Se, contráriamente à evidência actual, a varicela não desempenhar papel relevante no estímulo contra a reactivação do VZV e a zona, espera-se uma diminuição gradual na incidência de zona, à medida que as coortes vacinadas substituem as coortes infectadas naturalmente (Fig 2, linha tracejada).

A generalidade dos estudos custo-efectividade da vacina da varicela, efectuados maioritáriamente na segunda metade da década de 1990 para os EUA, França, Espanha, Canadá e Austrália, não tiveram em consideração a possível interacção epidemiológica entre a varicela e a zona. A generalidade destes estudos sugere que a vacinação de rotina no âmbito dos PNV's é custo-efectiva. Contudo, os primeiros estudos que tomaram em consideração todos os factores acima descritos, sugeriram exactamente o contrário. É improvavel que a vacinação rotineira de crianças com 12 meses seja custo-efectiva, quer seja acompanhada de campanha quer não (Brisson and Edmunds 2002, 2003).

Conclusão

É relativamente seguro concluir que a vacinação rotineira de crianças muito jovens (~12 meses) deve provocar uma grande redução na incidência de varicela e aumentar a idade média de infecção. 10 a 20 anos após o inicio da vacinação, é de esperar uma epidemia "pós-honeymoon", antes da incidência estabilizar em níveis baixos. Esta epidemia pode ser minorada, ou mesmo anulada, com uma boa campanha de "catch-up" no primeiro ano de vacinação. Se a cobertura vacinal fôr elevada (>80%), o acréscimo de morbilidade causado pela deslocação da incidência para adolescentes e jovens adultos, provavelmente não criará uma situação pior do que a actual. Isto é, embora venha a haver uma maior proporção de casos em idades mais velhas, o número absoluto nessas idades diminui e não deve ser maior que o da situação actual. Existem, contudo, muitos cenários em que a vacinação de crianças aos 12 meses com níveis de cobertura intermédios (<70%) nem traz grandes benefícios para a morbilidade global nem tem balanço custo-efectividade muito favoravel.

Se a exposição à varicela desempenhar papel relevante no estímulo do sistema imunitário e proteger contra a reactivação do VZV e aparecimento de zona, então uma elevada cobertura vacinal combinada com uma vacina eficaz, terá o efeito perverso de provocar o aumento da incidência de zona. Este aumento pode prolongar-se por décadas. Uma vez que os custos associados à zona são elevados, quando comparados com os da varicela na infância, a vacinação de rotina aos 12 meses teria provavelmente um custo-efectividade desfavoravel. Não é portanto possível retirar conclusões seguras, relativamente à utilização óptima da vacina contra o VZV, sem um melhor esclarecimento do papel desempenhado pela varicela na manutenção da imunidade à zona.

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Literatura

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